< 진료 의뢰 회송 중계포탈 사용 안내문 >

『안녕하십니까? 경기도의료원 포천병원 진료 협력센터입니다.』

본원은 지역 필수 의료 문제를 해결할 수 있는 포괄적인 진료 역량과 응급 등 필수 의료

능을 갖추고 이를 지속 가능 유지하기 위한 포괄 2차 종합병원으로 선정되었습니다.

또한 진료 의뢰· 회송 시범사업 2단계 시범 기관이기도 합니다.

이에 본원에 의뢰 주실 경우 종이 의뢰에서

「건강보험심사평가원 진료의뢰·회송 중계포탈」(이하 진료의뢰·회송 중계포탈)로

의뢰 주시길 요청 드립니다.

병·의원 (1단계 시범기관)	진료의뢰 회송·중계 포탈 https:// ef.hira.or.kr/	포천병원 (2단계 시범 기관)
	● 의뢰료 11,500원 발생
	●Agent로 의뢰 시 4,500원 추가 발생

※ 해당 의뢰 방식의 이점

1. 의뢰서를 「진료의뢰ㆍ회송 중계포탈」에 등록해 주시면

진료 협력에서 당일 내 확인하여 예약 을 진행 합니다.

2. 의뢰 내용을 확인한 뒤 환자/보호자와 의사소통하여 잘못된 예약을 예방합니다.

3. 예약 결과를 작성하여 환자분에게 예약사항을 확인합니다.

4. 해당 의뢰 시스템은 진료의뢰 회송 시범사업 신청이 승인된 의료 기관에 한하여 가능한    서비스 입니다.

○ 신청 대상  1) 본원과 진료 의뢰 회송 사업 신청이 안 된 의료기관

2) 신청 후 요양기관 번호/대표자가 변경된 의료기관

3) 요양병원의 경우 외래 진료를 하는 의료기관

○ 제출 기간 : 분기별 마지막 월에 시스템을 통해 등록하므로 미리 작성하여

팩스나 메일로 보내 주시기 바랍니다.

○ 시스템 사용 가능 시기 : 본원에서 신청 목록 업로드 후 건강보험심사평가원에서 승인                              후 적용됩니다.

협약 안내문

원장님, 안녕하세요.

경기도의료원 포천병원 진료협력센터입니다.

항상 포천병원을 믿고 진료 의뢰하여 주셔서 감사드립니다.

협약체결에 감사드리며, 체결 진행에 대해 안내하오니 참고 바랍니다.

포천병원 진료 협력센터 이용 안내문에 동봉 되어 있는 안내문을 참고 부탁드리며

업무 협약과 진료-회송 시범 사업 참여 하시고자 하시면

2가지 별첨 문서를 작성하시어 주시면 됩니다. 또한 업무 협약은 신청서에 서명함으로 협약 체결됨을 안내해 드립니다.

바쁘신 와중에도 문서를 작성하시여

경기도의료원 포천병원 진료협력센터로 회신하여 주시면 감사하겠습니다.

본 진행 사항과 관련하여 궁금하신 사항은 전화 주시면 친절히 안내해

드리겠습니다.

< 별첨 문서 >

① 경기도의료원 포천병원 협력 병·의원 협약신청서*1부

② 개인 정보수집 동의서

앞으로도 많은 성원과 관심 부탁드리오며, 귀원의 무궁한 발전을 기원 드립니다.

감사합니다.

경기도의료원 포천병원 진료협력센터 드림

	진료협력센터
	E -mail : gpmc0761@medical.or.kr FAX : 031- 539 - 9338 Tel : 031- 539 - 9335 우 편 : 경기도 포천시 포천로 1648 경기도의료원 포천병원 진료협력센터

별첨 문서 ①

경기도의료원 포천병원 협력병▪의원 협약신청서
병 원(의원) 명
대 표 자						요양기관번호
설 립 일 자						종별(병/의원)
전 화 번 호						FAX 번호
주소(우편번호)		( )
홈페이지
병 원 현 황		총 병상 (병동 , 중환자실 , 응급실 beds)
		진 료 과 격리병상 투 석 실 Ventilator 재활치료		총 ( )과 □무 □유( beds), □ 결핵 □ VRE □ CRE □ MRSA □무 □유( beds) □무 □유( ea) □무 □유 (□작업치료.□운동치료 □언어치료 □연하치료)
진료의뢰 및 전원 담당자 현황
성 명	부서명		전화번호		FAX		휴대폰번호		E-mail
※ 협력기관 간 진료 의뢰-회송 시범사업 신청 동의 □ 비동의 □
경기도의료원 포천병원 협력병원(협력 병·의원)제도의 운영 규정에 의거 하여 서면으로 협약 체결됨을 알려 드립니다. 20 년 월 일 신청자 서명
진료협력센터 : TEL 031-539-9335 FAX 031-539-9338 E-mail : gpmc0761@medical.or.kr ※ Fax 나 E-mail로 보내주세요.

별첨 문서 ②

경기도의료원 포천병원 협력병원 개인정보 수집‧이용 동의서

경기도의료원 포천병원은 개인정보를 매우 소중하게 생각하고, 개인정보를 효과적이고 안전하게

보호하기 위하여 최선의 노력을 다하고 있습니다. 또한, 「개인정보의 항목 및 수집 방법 등에

관한 법률」을 비롯한 모든 개인정보 보호 관련 법률을 준수하고 있습니다.

□ 의료진	필수정보	1. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 직위, 진료과, 전문 분야, 생년월일, 의사 면허번호, 출신학교, 졸업년도, 연락처, 이메일 2. 수집 및 이용 목적 : 경기도의료원 포천병원 협진병원 의료진 등록 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 협진병원 탈퇴 시까지 4. 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 경기도의료원 포천병원 협진병원 의료진 등록이 제한될 수 있습니다.
	동의여부	□ 동의함 □ 동의하지 않음
	선택정보	1. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 연락처 2. 수집 및 이용 목적 : SMS 수신 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 협진병원 탈퇴 시까지 4. 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 경기도의료원 포천병원 SMS 수신이 제한될 수 있습니다.
	동의여부	□ 동의함 □ 동의하지 않음
□ 진료지원	필수정보	1. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 연락처, 이메일 2. 수집 및 이용 목적 : 경기도의료원 포천병원 협진병원 진료지원 담당자 등록 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 협진병원 탈퇴 시까지 4. 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 경기도의료원 포천병원 협진병원 담당자 등록이 제한될 수 있습니다.
	동의여부	□ 동의함 □ 동의하지 않음
	선택정보	1. 수집하는 개인정보 항목 : 이메일 2. 수집 및 이용 목적 : 경기도의료원 포천병원 협진병원 진료지원 담당자 등록 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 협진병원 탈퇴 시까지 4. 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 이메일을 통한 정보제공이 제한될 수 있습니다.
	동의여부	□ 동의함 □ 동의하지 않음

20    년      월      일

병(의) 원 명 :

성       명 :                  (서명)

경기도의료원 포천병원 귀하